DR. LUIS MADERO

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Es necesario nuevas aproximaciones en el niño con Síndrome de Down y Leucemia Linfoblástica Aguda en Recaída 

Los pacientes con síndrome de Down tienen mayor riesgo de desarrollar leucemia aguda linfoblástica. Presentan algunas peculiaridades específicas como la casi nula existencia de las traslocaciones t(9;22); t(1;19) o la t(4;11). Es excepcional también que estos pacientes tengan LLA de estirpe T. Los resultados de la mayoría de los protocolos internacionales para LLA demuestran que los pacientes con síndrome de Down y LLA presentan una supervivencia menor que aquellos pacientes sin este síndrome. Esta disminución de la supervivencia se debe a la mayor tasa de recaídas y al aumento de la mortalidad tóxica. Algunos de los factores que se han relacionado con la supervivencia son la edad y el número de leucocitos al diagnóstico; los menores de 6 años y los que tienen <10 x 109/L tienen mejor evolución. Un tercio de los pacientes que fallecen lo hacen en las 6 primeras semanas por sepsis, hemorragia o neumonía. Es muy importante reseñar que los restantes fallecen tras la inducción y, sobre todo, durante el mantenimiento, por lo que hay que extremar las medidas antiinfecciosas en estos pacientes durante todo el tratamiento. Por todas estas consideraciones y por la toxicidad añadida de las antraciclinas sobre un corazón que con bastante frecuencia presenta alteraciones en estos pacientes, las recomendaciones actuales para los pacientes con síndrome de Down además incluyen:  1) Disminuir las dosis de antraciclinas. 2) Disminuir las dosis de metotrexato por la alta toxicidad del mismo en estos pacientes. 3) Tratamiento agresivo de las infecciones. 

Un problema importante en estos pacientes, es qué hacer cuando tienen una recaída de su LLA. Existen numerosos trabajos que documentan que la toxicidad relacionada con el trasplante es la mayor causa de fracaso terapéutico (Outcome of transplantation for Acute Lymphoblastic Leukemia in children with Down Syndrome. Ped Blood Cancer 2014) y que es necesario nuevos tratamientos para la leucemia en recaída en niños con Síndrome de Down (Need for new thinking: Treatment of relapse leukemia in children with Down Syndrome. Ped Blood Cancer 2019).

El papel de la inmunoterapia que ya ha sido testado  con éxito en los niños con LLA pre-B, todavía no tiene las mismas evidencias en los niños con LLA-pre-B y síndrome de Down.

En el caso del Ac Bi específico Blimatumumab que es una opción  para el tratamiento de los niños con LLA pre-B en 1ª recaída en el ensayo del Children’s Cancer Group (NCT02101853), no está abierto para los niños con Síndrome de Down.

Un papel mucho más alentador es la utilización de CAR-T cells para los pacientes con LLA pre-B y Síndrome de Down.   En este sentido  los niños que han sido incluidos en este estudio (NCT 02435849), muestran unos resultados iniciales en los que la eficacia y toxicidad es semejante a los niños con LLA pre-B pero sin síndrome de Down.

La experiencia de nuestro Hospital, aunque obviamente mucho más limitada, es semejante; ninguno de nuestros cuatro pacientes con Síndrome de Down que fueron sometidos a trasplante hematopoyético está vivo. Por el contrario, los dos pacientes en recaída, que fueron llevados a terapia CAR-T están vivos.

Es por lo que creo que es necesario excluir a los niños con LLA pre-B y Síndrome de Down del trasplante hematopoyético y utilizar nuevas opciones terapéuticas menos tóxicas entre las que se incluyen los CAR-T cells. 

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